21点策略

西安市参保职工如何申请特殊药品

（一）申请流程：

1.患者按照要求提供病历资料，到定点21点策略 医保办进行审批，然后到定点21点策略 门诊取药、住院记账或定点药店取药。

2.实行“双通道”购药（即患者自愿选择定点21点策略 和定点药店）。

（二）审核步骤：

1.审核资料：特药申请表、社保卡/医保卡及相关就医记录、检查检验报告单、病历、病理诊断、诊断证明等符合用药指征的的资料。

2.医生填写特药申请表：本表由责任医师、治疗医师及特定21点策略 医保人员按要求填写；此表一式两份，特定21点策略 医保办、参保患者各一份。

3.医保办审核审批：医保审核人员审核申报资料，填写审核意见并确认盖章，诊疗计划上传市医保中心后，患者可缴费、取药。

（三）特药申请备案和审批管理流程

1.建立特药待遇实名备案机制。

2.首次审批：患者持社保卡、申报病历资料到定点医疗机构特定责任医师处进行疾病备案认定，符合规定的填写特药申请表：“备案” 内容（备案周期一年）；“治疗计划”内容可由责任医师或治疗医师填写（药量限一个月内），开具病历和处方至医保办备案上传审批。首次责任医师必须签字。两种药品两个专家签字。使用第三种需要特殊申请。

3.后续审批：患者持首次已审批的特药申请表、社保卡、由责任医师或治疗医师填写审批表“治疗计划等”内容，开具病历和处方至医保办备案上传审批。

3.用药方案应说明特殊用药基本信息、每日用量、单疗程用量及疗程数量，起止时间。

(四) 报销政策

1.西安市参保患者特药支付比例

城镇职工医保，甲类药品：个人支付24%，医保报销76%。

乙类药品：个人先自付4%，剩余费用，个人支付24%，医保报销76%；

城镇居民医保：甲类药品：个人支付40%，医保报销60%。

乙类药品：个人先自付10%，剩余费用个人支付40%，医保报销60%。

吗替麦考酚酯比较特殊：即是双通道管理药品，也是门诊特殊病种管理药品。限定支付范围不同，治疗狼疮性肾炎时，特药管理；治疗器官移植术后抗排斥药物按照门诊特殊病种管理。

2.按照门特管理的特药，需要医生按照门诊特病管理流程开具门特申请单。

温馨提示:

1.需要重新申请备案的情况:（1）用药备案周期结束后仍需继续使用的；（2）在用药周期内需要调整用药种类的；（3）特药责任医师确认后超过6个月未治疗的以及中断治疗达3个月以上的情况发生。（需要撤销原备案资格同上所述。写清再次使用原因）